ICU的前世今生

•引子•

　　ICU，英文全称Intensive Care Unit，国内译作“重症监护病房”或“加强监护病房”。重症加强护理病房是收治内科、外科等各科病人中患有呼吸、循环、代谢及其他全身功能衰竭的病人，并对他们集中进行强有力的呼吸、循环、代谢及其他功能的全身管理。ICU的出现，既是危重症医学发展的结果，也得力于新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进。一个ICU的监护水平和设备档次如何,已经成为了衡量一所医院整体实力的重要标准。

ICU的早期历史

　　说到ICU，我们不得不提到一位伟大的女性。她就是世界上著名的医疗护理专家弗洛伦斯•南丁格尔（Florence Nightingale，1820—1910)。

　　1853年，为了争夺巴尔干半岛的控制权，土耳其、英国、法国、撒丁王国与沙皇俄国之间爆发了一场大战，史称“克里米亚战争”。这场战争持续了两年多，双方士兵死伤无数。为了改善前线的医疗状况，当时热衷于医学护理的南丁格尔主动请缨，率领护士团来到位于土耳其境内的斯卡特里野战医院，帮助当地的医生照顾受伤的士兵。

　　在南丁格尔的努力下，野战医院的状况得到了很好的改善，伤员的病死率从50%下降到了2%。这一切都得力于南丁格尔和护士团无微不至的照顾。在此之前，南丁格尔在法国巴黎等地长期的参观学习中，就开始思索护理方面的一些问题。后来，她加人了一个帮助贫困生病妇女的慈善组织，在具体的工作中，提出了许多在当时很先进的护理思想。

　　她曾经给委员会建议，在病房外铺设专门通往各个病床的水管，以保证病人的热水供应；还建议设立升降机运送病人的饮食；又要求装设紧急铃在病床边，接通至护士房外走廊的铃盒，当铃声大作时，盒子就会打开，这样护士就可从打开且有编号的铃盒知道是哪位病人拉的铃，而不必将体力浪费在楼上楼下徒劳的往返中。

　　由于财政方面的困难，委员会不可能全部满足南丁格尔的要求。而这次支援野战医院的行动，倒是给了她一个实践自己想法的好机会。她按照伤员病情的不同，把他们分别安置在不同的区域，采取程度不同的护理措施。那些特别严重的病人，南丁格尔则把他们安排在离护士站最近的地方，以方便自己的巡视和观察。

　　战争结束后，南丁格尔回到英国，开办了世界上第一所护理学校，继续自己的护理事业。在一次参观乡村医院的过程中，南丁格尔发现，尽管这些医院设施都很简陋，但在手术室的隔壁大都有一个专门的小房间。这个小房间是用来接收那些刚做过手术的重病号的。这些重病号在手术过后的几天或更长时间里，都留在小房间里以便医生们随时观察病情的变化。

　　这一设置给了南丁格尔很大的启发，她认为这些“小房间”体现了现代护理专业的“伟大精神”，并专门撰文建议在全国范围内推广。

　　这些供病人术后恢复使用的小房间，实际上就是现代ICU的最早形式。经过南丁格尔及后来成立的国际红十字会等组织的大力推广，到了20世纪初期，这种“小房间”在医院里已经相当普及了，并获得了自己的名字：术后恢复室。

　　第一次世界大战后，在战场救治等经验的基础上，“术后恢复室”在全世界范围内得以推广，并成为了医院里的一个专门设置。随着临床医疗的需要，不同的学科也纷纷建立了单独的“术后恢复室”。 如1923年，美国约翰•霍普金斯医院的神经外科教授沃尔特•丹迪(Walter. E.Dandy，1886—1946)创建了拥有3张床位的术后恢复室(Recovery Room)，1927年，芝加哥萨拉.莫瑞斯(Sarah Morris)医院创立了第一个早产儿病房，随后类似形式的病区也延伸到其他需要加强护理的医学学科。

“脊髓灰质炎”引发的契机

　　1953年，美国科学家乔纳斯•索尔克（Jonas Salk)研制出了脊髓灰质炎疫苗，终于攻克了长期以来的医学难题。1955年人们在丹麦首都哥本哈根举行了第二届“世界小儿麻痹症大会”来庆祝这一伟大的发明。但令人没有想到的是，一些脊髓灰质炎病毒的携带者也参加了大会，结果造成当年哥本哈根脊髓灰质炎的大流行。

　　由于在短时间内医院接受了大量的病人，造成原本配置的呼吸机“铁肺”无法满足紧急情况的需要。在麻醉师比约•易卜生的主持下，医院把严重呼吸衰竭的病人安排在一个有105张病床的大厅里进行统一管理，并组织了1500名医学院学生每天时刻不停地手动为病人输氧。病人的生理状况则通过一套复杂的仪器设备与大厅外的医学实验室相连接，以便随时监控病房的状况。

　　正压通气和后来Engstorm呼吸机的使用使得病人的病死率从87%下降到了40%，而这次对病人集中管理的经验也促使了ICU雏形的形成。但维持这样一种医疗模式，需要组织各个学科的专业人员通力合作，而且需要投人大量的人力物力来保证医疗设备的正常运转。很显然，当时陈旧的医院管理模式和落后的医疗设备限制了ICU的进一步发展。

　　为此，医学界进行了不间断的探索。几年后，美国的一家医院里开设了一间心脏外科监护病房，并第一次采用了计算机监护技术。同时，计算机操作人员被纳人了监护病房的人员名单中。虽然当时的计算机体积巨大，操作复杂，而且耗费惊人，但这种利用高科技手段进行病房监护的模式无疑是正确的。同时，由于监护病房的特殊性，医 院开始专门培训一批护理人员，以适应这种针对特殊病人的医疗服务。而后一举措，则促使了重症监护护理学的诞生。

　　1958年，美国巴尔的摩市立医院的麻醉科医师皮特•萨法尔创建了第一个提供24小时生命支持的监护病房，并正式命名为“危重症监护病房” （Intensive Care Unit，ICU)。

　　虽然很早以前人们即已认识到机械辅助呼吸对呼衰病人具有重大的治疗价值，但其笨重的体积、复杂的操作和有限的功能妨碍了其在病房的利用。然而在20世纪50年代以后，伴随科学技术的进步，各种新型轻便的呼吸机相继推出。与此同时，循环系统压力和心电监测技术也不断改善，并研制出一系列能够用于病房的设备。1970年，美国洛杉矶Cedars-Sinai医疗中心的两位医生杰瑞佛•斯旺和威廉•冈茨共同发明了气囊导向的肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管），用于在ICU中测量病人的右心压力。这一发明将过去仅能应用于实验室的一项循环监测技术安全、方便地应用到病人床旁，大大加快了ICU的发展。

　　后来经过改进，除了压力监测外，利用Swan-Ganz导管进行热稀释法测量心排量也远较过去染料稀释法简便易行。这些变化显著地拓展了临床监测视野和治疗能力，为危重病人治疗的专业化提供了物质基础。

危重症医学的建立

　　此后，在临床实践中人们发现，一些大型综合ICU的病人病死率比某一学科的专门ICU要低。例如前面提到的皮特•萨法尔医生曾经做过一个调查，1973年在美国俄勒冈州大学中，当各科独立的ICU被一个多专业的ICU取代后，衰竭患者的病死率从30%降到了10%。这是因为它可以随意自动地对不同状况的患者安排麻醉医生、内科医生或外科医生来及时处理。

　　这一事实给了人们很大的启发。医生们认识到，被送到ICU的重症病人虽然原发病可以各不相同，但发展到一定阶段均有可能循同一途径，即导致心、肺、肝、肾、脑等重要内脏器官的损害并危及生命。在这一阶段，不同疾病的治疗任务和原则是相同的。当患者的病情发展到一定程度时，有可能引起多种复杂的并发症，如果由某一学科的专门ICU来处理就显得力不从心了。

　　在此基础上，1972年，美国在28位著名医师的倡导下创立了危重病医学学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)，旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统、临床和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治疗措施。

　　随后，西太平洋危重病医学会（Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM)和欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)等一系列国际性学会相继建立，为危重病医学所涉及的各种复杂临床病症提出了一些新认识和可行的干预措施，并为危重病医学的进一步发展提供了理论支持。

　　到了1983年，美国国立卫生研究院在长期调研的基础上，把复苏治疗和复苏后的延续性重要器官功能的治疗连接起来，称之为“危重病医学体系”。

　　在危重病医学有关理论建构和组织建设快速发展的同时，人们也对危重病医学的重要实践基地ICU的建设和管理进行了深人的研究，逐渐摸索出了一整套ICU特有和必备的工作模式。

　　现在一个符合国际标准的ICU基本上都是由三个主体部分组成:

　　1.训练有素的医护人员:ICU专职医师（Intensivist)具有扎实的理论修养和丰富的临床经验，具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗的能力，这是ICU发挥其加强医疗职能的关键。

　　而ICU的特殊性也对护理人员提出了严格的要求，因为与重症患者接触最多的不是医生，而是护士。一个合格的护理人员不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识，更要强调对病情系统的认识，还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像的分析及其临床意义，应该能够快速、及时地应对突发状况。

　　2.先进的监测技术和监测系统：随着科学技术的进步，各种轻便新型的呼吸机相继推出，心电监护和循环压力监测技术不断完善，并研制出如Swan-Ganz导管等适用于患者床边的设备，其他的传感器及电子技术也在不断发展并用于临床，具有动态、定量监测患者生理功能及捕捉瞬间变化的能力，并能够反馈于治疗。

　　3.正确的学术思想和准确的高技术治疗措施：必须在正确的学术思想指导下，运用高技术的监测治疗手段对危重患者的重要生命器官进行有效的加强治疗。

　　毫无疑问，三个方面当中，“人”的因素是最主要的。

我国ICU的建设及危重病医学的发展

　　ICU在我国存在的时间并不长。中华人民共和国成立后不久，一些医学界的学科带头人就提出了在我国建立ICU的倡议。北京、天津等地的一些医院开始设立了“三衰病房”、“集中观察室”之类的危重症单元，开始尝试把危重症病人集中在一起进行管理的模式。

　　20世纪70年代，北京阜外医院首次在心脏手术之后建立了“心脏监护病房” （CCU)，这标志着我国ICU的正式出现。但由于我国当时国情国力的限制，阜外医院的第一个ICU无论从规模还是技术上都不能与国外先进水平相比，只能算是一个加强版的“术后恢复室”。

　　1978年，我国著名医学家曾宪九教授再一次提议建立ICU，并开始了前期筹备工作。为此，他的学生陈德昌教授专程前往法国巴黎，进行危重病医学的进修学习。

　　回国后，在曾宪九教授的大力支持下，1982年，陈德昌在北京协和医院建立了我国第一个现代意义上的ICU。该ICU当时设有8张病床，并且配备了较为先进的医疗设备。在此基础上，1984年，北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）。

　　1989年，卫生部颁布了医院等级评定标准，把ICU的建设列入标准之中。在相关政策的帮助下，进人20世纪90年代后，我国ICU的发展步伐明显加快。与此同时，我国的危重病医学也得到了快速的发展。在病理生理学家伍贻经、薛全福等教授的大力支持下，经中国病理生理学会常务理事会讨论，接受了陈德昌、席修明、王辰等专家提出的申请，于1996年成立了中国病理生理学会危重病医学专业委员会筹备委员会。1997年，中国病理生理学会危重病医学专业委员会(Chinese Society of Critical Care Medicine，CSCCM)正式成立，这是我国第一个专业的危重症病学学术机构，标志着我国的危重症病学开始进人了全面发展时期。

　　2005年3月，经中华医学会常务理事会议审议批准后，中华医学会重症医学分会成立，进一步地将危重症病学的学科地位提升到了一个新的高度。

　　我国危重病医学的快速发展引起了国际医学界的高度关注。2005年9月和2006年8月，“第一届亚太急危重症学术大会（APCEC)”和“亚太地区危重病医学学会第十四届大会”分别在北京召开。近百位来自亚太地区发达国家急危重症领域的著名专家济济一堂，热烈讨论关于危重病医学的相关热点问题及ICU建设方面所取得的经验教训。

　　一系列权威国际会议在中国召开，充分表明了我国在危重症病学领域内的研究成果已经得到了国际医学界的肯定和承认。这一系列成绩的取得，是和一代又一代医学工作者的努力分不开的。

　　经过十几年的积淀，中国的危重病医学在教学、科研、临床等各方面都取得了长足的发展。2008年，“重症医学”被国务院批准为标准二级学科，有了自己的标准二级学科代码320.58，正式成为一个独立的学科！

.尾声.

　　在2008年7月4日结束的由中华医学会重症医学分会主办的全国重症医学研讨会上，哈尔滨医科大学附属第二医院于凯江教授公布了对全国范围内重症加强治疗病房(ICU)的调查结果。

　　本次调查在全国30个省、自治区和直辖市三曱医院中开展，涉及230家医院，每家医院ICU床位均在8张以上。调查显示，目前71.40%的医院设立了独立的ICU科室，ICU总床位数已达5 424张，占被调查医院床位的2.69%。其中，超过12张床的医院占64.17%。目前综合ICU占71.40%， 外科ICU占15.60%，麻醉科ICU占3.94%，呼吸ICU占3.82%，而急诊ICU仅占2.91%。

　　我国的ICU建设虽然取得了很大的成绩，但同时存在着不少问题。比如有些医院过分依赖国外医院，盲目地追求高精尖设备，忽视了因地制宜的原则，造成资源的浪费。还有些医院ICU收费过高，给患者造成了很大的经济负担，也损害了医院的声誉。另外，医院在ICU的建设上还应该注意医护人员素质的培训和管理体制的改革，不要给患者造成一种“送进ICU就是送进太平间”的印象。这种对患者及其家属的“人文关怀”对医护人员来说，也是一种基本的职业道德。

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