能够达到指南定义的哮喘控制吗？

背景

　　哮喘管理的目标是达到和维持哮喘的控制而尽量减少治疗哮喘药物的副作用，然而对于大多数患者而言，哮喘并没有达到《全球哮喘防治创议》（GINA)中所定义的控制水平，同时，令人惊讶的是，大多数评价哮喘“控制药物”疗效的临床研究不是强调了是否达到了控制，而是侧重单一终点指标的改善。评价单一的哮喘终点并不能全面反映哮喘对于患者生命质量的影响。

方法

 　　GOAL是一项为期1年的前瞻性、随机分层、双盲、平行分组的临床研究，共纳入3421例未达到控制的哮喘患者。该研究比较了氟替卡松和沙美特罗/氟替卡松在达到严格的、复合性的、基于指南的哮喘控制指标——完全控制和良好控制方面——的疗效和安全性。

结果

 　　治疗采用个体化、预定义、逐步递增剂量的沙美特罗/氟替卡松或单用氟替卡松直至达到完全控制（或达到最大剂量500μg吸入糖皮质激素，2次/d)。在每一层（既往未使用吸入性糖皮质激素、使用低剂量或中等剂量吸入性糖皮质激素者)，沙美特罗/氟替卡松组达到控制的患者数均比氟替卡松组显著增加。对于所有分层：在剂量递增期 后，沙美特罗/氟替卡松组和氟替卡松组达到完全控制的患者数分别是520例（31%)和326例（19%) (P﹤0.001)，1年时达到完全控制的情况，两组分别是690例（41%)和468例（28%)。在剂量递增期后，沙美特罗/氟替卡松组和氟替卡松组达到哮喘良好控制的患者数分别为1071例（63%)和846例（50%) (P<0.001)，1年后，两组分别是1204例（71%)，988例（59%)。与氟替卡松组比较，沙美特罗/氟替卡松组以更快的速度、更低的糖皮质激素剂量达到控制。对于所有分层，在治疗结束时，沙美特罗/氟替卡松组和氟替卡松组分别有68%和76%的患者使用药物的最大剂量。沙美特罗/氟替卡松组在急性发作率（每个患者每年0.07~0.27)和健康状况的改善方面均比单用吸入性糖皮质激素组更为优越。

结论

 　　不同严重程度的未得到控制的哮喘患者大多数（约80%)可以达到并能够维持GINA指南定义的哮喘控制。

讨论

 　　2002年GINA提出了“哮喘控制”作为哮喘治疗的目标，但当时尚无前瞻性研究验证指南所定义的哮喘控制能够达到。GOAL研究是一项为期1年的前瞻性、随机分层、双盲、平行分组、共纳入3421例未达到哮喘控制的哮喘患者的临床研究，该研究的目标是评价沙美特罗/氟替卡松组和氟替卡松在达到哮喘控制方面的有效性和安全性。该研究基于GINA指南治疗目标的两个复合性指标（完全控制和良好控制）以避免单一评价指标可能局估控制水平的弊端。哮喘完全控制是指在8周中至少有7周没有哮喘的全部表现。良好控制是在指南设定的控制标准基础上进行实用性的调整，也同样必须在8周之内至少7周满足标准。GOAL是第一个采用这样严格而持续的哮喘控制标准的临床试验，也是首个验证了指南所定义的哮喘控制这一治疗目标能够达到的临床研究。该研究采用的是在试验期间采取持续治疗而非指南所推荐的降级治疗。研究表明，与单独吸入氟替卡松相比，沙美特罗/氟替卡松复方制剂在达到哮喘控制的数量、达到控制时糖皮质激素的用量以及达到第一个哮喘控制周的时间等方面都有优势。此外，不管患者是否达到了定义的控制水平，沙美特罗/氟替卡松复方制剂对所有次要终点的改善也均比单用氟替卡松更有效。

专家点评

 　　GOAL研究是迄今为止，关于支气管哮喘的规模最大、设计最合理的临床试验。它采用了6项复合性指标来评价哮喘的控制水平，比较了联合应用吸入激素（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）与单用ICS治疗严重程度不同的哮喘患者的临床疗效。结果显示，联合应用ICS和LABA组与单用ICS组相比，可以在更短时间内使更多哮喘患者达到控制，在达到相同控制水平的情况下联合治疗组需要的激素剂量比单用激素组少。该研究结果为《全球哮喘防治创议》（简称GINA）的修订提供了重要的循证医学A级证据。毫无疑问，该研究在支气管哮喘临床研究史中具有里程碑式的意义，推动了哮喘治疗学的进步。

(殷凯生教授点评）

  　GOAL是第一个验证了GINA提出的“哮喘控制”这一治疗目标能够达到的临床研究报告，是2006年GINA指南修订最重要的参考文献之一，是一项哮喘研究领域里程碑式的临床研究。长期以来一直认为哮喘难以控制，而且没有能够控制哮喘的有效药物。该研究证明了应用沙美特罗/氟替卡松复方制剂，可以使不同严重程度、未得到控制的哮喘患者大多数（约80%）达到并能够维持哮喘的控制。这项研究对指导临床医师进行哮喘健康教育和实现GINA提出的哮喘控制目标，具有重要的临床指导意义，同时增强了医生和患者对哮喘控制的信心。这无疑将引领哮喘治疗进入一个新的时代。

(沈华浩教授点评）